ترمیم مستقیم و غیر مستقیم دندان – بخش دوم

در بخش اول از مقاله ترمیم مستقیم و غیر مستقیم دندان در رابطه با انواع ترمیم های دندانی و تاریخچه آن ها صحبت کردیم. در بخش دوم انواع ترمیم های غیر مستقیم دندان و کاربردهای آن ها را بررسی می کنیم.

انواع ترمیم های غیر مستقیم دندان

• Inlays
• Onlays
• Crowns
• Veneer/laminates

تعریف inlay

اینله دندانی یک پرکننده از پیش قالب‌ گیری شده است که در شیارهای دندان شما نصب می‌ شود. اغلب به عنوان ترمیم حفره ها (که به عنوان پوسیدگی دندان نیز شناخته می شود) استفاده می شود که در مرکز دندان شما به جای کناره های بیرونی یا “کاسپ” قرار دارند.

کاربرد inlay

• برای ترمیم پوسیدگی های کلاس 1 و 2 در مناطقی که از لحاظ زیبایی حائز اهمیت است.
• در صورتی که خود بیمار تقاضا کند.
• در بیمارانی که بهداشت دهان و دندان را به خوبی رعایت می کنند.
• پس از آماده سازی اولیه دندان در ضایعاتی با اندازه متوسط تا بزرگ که دارای بافت دندانی کافی و مناسب برای باندینگ هستند و احتیاج به برش زیاد ندارند.
• در دندانی که کمتر از یک سوم آسیب دیده است.
• جایگزین کردن ترمیم های خلفی مستقیم که برای مدت طولانی موفقیت آمیز بودند اما اکنون در اثر شکستگی یا سایش های مکرر احتیاج به ترمیم دارند.
• ترمیم ضایعات بزرگ در نقص های کلاس 1 و 2 که عریض هستند و احتیاج به پوشش کاسپ دارند.
• هنگامی که نیاز به کنترل بهتر بر روی کانتکت ها و خطوط است.
• ترمیم هایی که دارای فشار بالای اکلوزال نمی باشند.
• هنگامی که دندان دارای ساختار مناسبی برای باندینگ باشد.

در حالت ایده آل در دندان هایی که تمام پوسیدگی در enamel  باشد، مطالعاتی درباره ریز نشت اینله های رزین کامپوزیت انجام شده است. نتایج مطالعات نشان می دهد که این ریز نشت ها در ناحیه اینترا پروگزیمال cervical margin در ناحیه dentin و محل اتصال cementum بیشتر بوده است.

موارد منع مصرف inlay

• در نواحی که دارای فشار بالای اکلوزال هستند.
• ناتوانی در حفظ یک ناحیه خشک برای چسب یا باندینگ
• بیمارانی که بهداشت دهان ضعیفی دارند.
• دندان ‌هایی که به شدت شکسته شده ‌اند.
• در آماده سازی عمیق باید از ترمیم inlay اجتناب کرد.

مزایا inlay

• نسبت به ترمیم های کامپوزیت مستقیم، خواص فیزیکی بهبود یافته بیشتری دارد.
• استحکام خمشی
• کاهش انقباض پلیمریزاسیون، در نتیجه ریزنشت و حساسیت کمتر نسبت به ترمیم مستقیم دارد.
• تقویت ساختار دندان باقی مانده
• کنترل دقیق کانتکت ها و خطوط را فراهم می کند.
• کاهش خمش کاسپ
• افزایش زیبایی دندان
• کنترل بهبود یافته بر روی حاشیه
• دارای حساسیت کمتر نسبت به ترمیم های مستقیم کامپوزیتی
• حداقل سایش دندان های مقابل

معایب inlay

• ضرورت ترمیم موقت
• روش های آزمایشگاهی به این تکنیک حساس هستند.
• زمان بر و گران
• چسبندگی سخت
• ساییدگی approximal  و occlusal
• دوام کم در طولانی مدت

آماده سازی دندان

وجود مینای اچ شده، موجبات تغییر کلی در باندهای رزینی را فراهم می آورد. در چنین ترمیم هایی تراش دندان برای چسبندگی بهتر باندینگ به مینای دندان و نتیجه بهتر انجام می شود. آماده سازی برای اینله های غیر مستقیم رزینی اساسا به این منظور است که ضخامت کافی را بر اساس یک الگوی مدرج با زوایای داخلی گرد و حاشیه های دقیق فراهم آورد. همه حاشیه ها باید دارای زاویه 90 درجه باشند. زاویه سطح حفره لب بالا به لب پایین به منظور اطمینان از استحکام حاشیه هایی که بازسازی شده اند باید گرد باشند. هم چنین باید تمامی زوایا و خطوط به دقت برسی شوند تا فشار به دندان کاهش یابد و احتمال شکستگی را پایین بیاورد.

برداشتن ترمیم های قدیمی

بهتر است پیش از تصميم گيری قطعی در مورد شكل آماده سازی و ترميم نهايی ساختار دندان و چگونگی نوع ترميم، حذف ناحيه آسيب ديده بررسی شود.

ايزولاسيون

دندان های مورد ترميم را بايد با سد لاستيکی به منظور مشاهده و كنترل بهتر بر عملكرد و حفظ رطوبت در پيكربندی نهايی ترميم ايزوله نمود و اين امر بسيار مهم و حائز اهميت است.

وي‍ژگي های مهم طراحی و آماده سازی دندان پیش از ترميم

• کف پالپ باید با ترکیبی محاسبه شده گسترش  یابد.
• trim دندان بايد برای ايجاد مقاومتی مشخص و بر پايه سمان گلاس آينومر تقويت شود.
• پیکربندی کف پالپ بايد با توجه به عمق حفره آماده سازی شده لحاظ شود.
• در ترميم های gold cast نيازی نيست كه مسطح و دقيقا عمود بر ديواره بلند دندان باشد.
• اگر حفره مورد نظر كم عمق است كه منجر به ايجاد ناحيه ای غير مستحكم در ترميم central fossa می شود، در چنين شرايطی بايد در كف پالپ در ناحيه centeral fossa به موازات شيب های cuspal فرورفتگی هایی ايجاد شود. در نتيجه در ويژگی های جانبی ترميم ضخامت porcelain در مركز شبيه به ضخامت روی آن است.
• عمق بهینه حفره باید 1.5 تا 2 میلی متر باشد. عرض آن باید 2 میلی متر باشد. اين امر احتمال شكسته شدن ترميم را پايين می آورد.

دیوارهای محوری(axial)

برای یک ترميم مناسب metal inlay از كف پالپ دندان تا مينای دندان بايد دارای ديواره های axial بلند باشد. از رزين كامپوزيت برای ايجاد و حفظ اصطکاک مناسب و لوتينگ استفاده می شود و باعث ايجاد ديواره مخروطی بلند می گردد. به منظور آزمايش استحكام ترميم اجازه دهيد ترميم به راحتی جايگذاری و خارج شود اما ديواره های مخروطی نبايد به گونه ای باشند كه ساختار دندان را به هم بزنند و اگر بلند هستند اضافه های آن باید حذف شود.

خطوط پايانی ترميم (finish line)

حاشیه حفره اکلوزال ترمیم نباید اوريب باشد. برای همه دیوارها، حاشیه حفره 900 مورد نظر است زیرا اینله های همرنگ دندان در مقطع نازک شکننده هستند و همچنين می تواند در اثر تحت فشار قرار گرفتن دچار شكستگی شود. دركل 2 متد برای finish line وجود دارد.

1) finish line صاف و منظم

2)  finish line كاملا هم سطح و تو خالی كه اين مورد به دليل موثر بودن در تركيب رنگ بندی و در نتيجه زيبايی بيشتر ترميم ترجيح داده می شود.

محفظه proximal

حداقل 0.5 ميلی متر برای فاصله دندان مجاور با لبه های فيشيال، زبانی و لثه ای لحاظ گردد. اين امر دسترسی كافی به حاشيه ها را برای فرايند پرداخت مواد قالبگيری فراهم می كند و حاشیه های لثه تا حد امکان به حداقل می رسد زیرا حاشيه ها در مينای دندان معمولا برای باندينگ ترجيح داده می شود.

آماده سازی اسلات برای پوسیدگی سطح پروگزیمال دندان

اين روش دارای برجستگی در حاشيه و ناحيه اکلوزال است و شامل تمام سطح اکلوزال نمی باشد بنابراین اهميت زيادی در زيبايی شناختی دندان دارد و جايگزين مطمئنی برای ترميم های full metal  است. در یک مطالعه آزمايشگاهی مشخص شد كه رزين های كامپوزيت پتانسیل ساييدگی کاسپ های مقابل را به صورت كافی دارند. در اين مطالعات در اثر فشارها ميزان سايش مشاهده گرديد و اين به ميزان و درجه سختی پركننده بستگی دارد بنابراين بايد از گذاشتن کاسپ های مخالف بر روی سطح ترميم رزين كامپوزيت جلوگيری كرد. در انتخاب سايه بايد رنگ ترميم را با رنگ دندان مجاور مطابقت دهيد و اين كار باید پیش از آماده سازی انجام شود.

اگر قرار باشد تعداد زيادی ترميم در quadrant  اول انجام بگيرد برای باندينگ قدامی بهتر است از سايه انتخابی پیش از آماده سازی استفاده كرد. از آنجايی كه مواد ترميمی شفاف هستند از رنگ اصلی دندان می توان برای انتخاب سايه ها استفاده كرد. تصميم گيری در مورد ترميم غير مستقيم كامپوزيت و سراميک بسيار دشوار است زيرا هر دو ماده در ترميم های بزرگ عملكرد خوبی از خود نشان داده اند.

نشانه ها

• ضایعات پوسیدگی کوچک تا متوسط
• ضایعات پوسیدگی بزرگ یا تروماتیک
• دندان آسیب دیده ريشه ای
• ترميم دندان ها در یک قوس كه مغاير با ترميم های پرسلنی است.

موارد منع مصرف

• بیماران با عادات پارافانکشنال
• سایش تهاجمی دندان(bruxism)
• عدم توانایی در به دست آوردن میدان عمل خشک در حین قرار دادن ترمیم (salivary gland disorder)

مزايا

• بهبود خواص فیزیکی مانند قدرت
• مقاومت در برابر سایش
• کاهش انقباض پلیمریزاسیون
• پشتیبانی از ساختار باقی مانده دندان

ضخامت مناسب سرامیک

استحکام سرامیک با ضخامت آن نسبت مستقیم دارد که ممکن است سلامت پالپ را به خطر بیندازد. ضخامت یکنواخت از 2 میلی متر برای اینله های سرامیکی و آنله های با 1.5 ایده آل در نظر گرفته می شود.

اجتناب از مناطق متمرکز دارای استرس داخلی

ایجاد مناطق تمرکز استرس و زوايا خطوط داخلی كروی قبل از مراحل ساخت قالب نهايی

حفظ مسیر ورود مناسب

این کار با ایجاد یک واگرایی 10 اینچی از زمان ترمیم های سرامیکی انجام می شود و بسیار شکننده هستند و در حین قرار دادن و یا حين انجام ترميم ممکن است جابجا یا شکسته شود. بنابراین به واگرایی 10 اینچ اجازه خواهد داد تا ترميم بهتر و مستحكم تری انجام شود.

اجتناب از هر گونه تقارب

زوایای سطح Cavo بدون هیچ گونه اریب در 90 اینچ نگه داشته می شود.

نتيجه گيری

همانطور که از این مقاله می توان نتیجه گرفت، توان بخشی های بزرگ در دندان باید به طور گسترده ترمیم شود. ترمیم غیرمستقیم امکان طراحی پیش از عمل را با وکس آپ فراهم می کند و موجب كنترل و مدیریت بهتر occlusion و vertical dimension می شود. بارزترین مزیت تکنیک غیر مستقیم مربوط به آن است كه پتانسيل بالاتری برای ايجاد فرم آناتومیک دندان نسبت به روش های ديگر دارد و همچنين كنترل تماس پروگزيمال و كانتورها بیشتر است.

در مواردی که نیاز به فرم و زیبایی است، ترمیم های غیرمستقیم چندین مزیت را ارائه می دهند به خصوص هنگامی که از مواد سرامیکی استفاده می شود. در مواردی که تصمیم گیری برای آماده سازی یک ترمیم مستقیم بی نتیجه است، ترمیم‌ های غیر مستقیم امیدوارکننده‌ تر و موفق ‌تر هستند.

منبع: indirect Restoration