دنتی پارس | تجهیزات دندان پزشکی | منبع لوازم و ابزار دندانپزشکی
موفقیت در ایمپلنت به عوامل متعددی بستگی دارد که مهم ترین آن ها کاشت موفقیت آمیز ایمپلنت دندان است. موفقیت در این عمل وابسته به عوامل مختلفی است که یکی از این عوامل پیاده سازی دقیق اطلاعات از مرحله برنامه ریزی برای ایمپلنت تا مرحله جراحی است. به همین دلیل الگوها و راهنمای جراحی ایمپلنت نقش مهمی در موفقیت مرحله تبدیل برنامه ریزی به نتیجه ایمپلنت ایفا می کنند.
برای همه دندانپزشکان محرز است که ارتباط مستقیمی بین عوارض جراحی و پروتز و قرار گرفتن نامناسب ایمپلنت وجود دارد. در نتیجه باید به دقت هر چه تمام تر یک برنامه ریزی مناسب برای بیمار و نحوه ایمپلنت او تهیه شود.
در این مقاله به انواع گایدهای جراحی کاشت ایمپلنت و دقت آنها میپردازیم، مزایا و معایب هر روش و راهنمای جراحی مرتبط با آن را بررسی میکنیم و چهارچوبی برای انتخاب بهترین راهنمای جراحی برای کاشت ایمپلنت ارائه میدهیم.
سرجیکال گاید ایمپلنت چیست؟
راهنمای جراحی ایمپلنت (Surgical Guide) ابزاری سفارشی شده و متناسب با دهان بیمار است و به دندانپزشک در تعیین محل دقیق قرار گرفتن ایمپلنت های دندان کمک میکند. این ابزار که به صورت اختصاصی و برای یک بیمار خاص طراحی شده است، توسط نرم افزارهای طراحی گاید تولید میشود.
سرجیکال گاید یا راهنمای جراحی ایمپلنت محیط دهان بیمار را به طور دقیق شبیه سازی میکند و باعث می شود تا جراح با دقت هر چه بیشتر استخوان را سوراخ و ایمپلنت را در آن قسمت از فک تثبیت کند. در واقع راهنمای جراحی ایمپلنت یک نقشه راهی برای هدایت ابزارهای جراحی و کاشت دقیق ایمپلنت است.
کاربردهای راهنمای جراحی ایمپلنت
- هدایت مته های استئوتومی (برش استخوان)
- هدایت فکسچرهای ایمپلنت در موقعیت صحیح
- برای راهنمایی دندانپزشک در تشخیص میزان مورد نیاز در برداشتن استخوان
ساخت سرجیکال گاید
پیشرفت ها در تصویربرداری و نرم افزارهای دیجیتالی انقلابی در برنامه ریزی برای درمان با ایمپلنت ایجاد کردهاند. به ویژه توسعه تکنیک های جدید و کارا در دندانپزشکی به ایجاد راهنماهای جراحی دقیق تر منجر شدهاند. قبل از ساخت راهنمای جراحی ایمپلنت، تشخیص ساختار و چیدمان دندان ها از طریق یکی از روش های زیر انجام میشود:
- وکساپ تشخیصی: منظور از وکساپ ساخت یک مدل سه بعدی بر روی قالب دندان ها است
- شبیه سازی موقعیت و شکل احتمالی دندان کنده شده
- استفاده از دندان مصنوعی آزمایشی
اطلاعات حاصل از اعمال هر کدام از این روش ها با نرم افزار اختصاصی ساخت مدل های سه بعدی ارائه میشود. محصول چاپگرهای سه بعدی یک راهنمای جراحی است که برای هدایت دندانپزشک در طول فرایند کاشت ایمپلنت استفاده میشود.
شرایط ایده آل برای ساخت Surgical Guide با کاربرد و بهینه سازی بالا عبارتند از:
مقرون به صرفه بودن فرایند ساخت راهنمای جراحی
داشتن یک موقعیت پایدار در طول فرایند کاشت ایمپلنت (به این معنی که دندانپزشک مطمئن باشد که در طول فرایند کاشت ایمپلنت، راهنما تغییر موقعیت نمیدهد و باعث به هم خوردن نقاط پیش بینی شده و حتی شل شدن ایمپلنت نمیشود)
امکان دسترسی آسان مته ها و دیگر تجهیزات دندانپزشکی به محل کاشت ایمپلنت دندان را فراهم کند.
طراحی و ساخت سرجیکال گاید شامل 3 مفهوم است:
- طراحی غیر محدودکننده
- طراحی تا حدودی محدودکننده
- طراحی کاملا محدودکننده
انواع طراحی سرجیکال گاید
طراحی غیر محدودکننده
ساده ترین شیوه حداقل از نظر مفهومی، طراحی غیر محدودکننده است. این شیوه از طراحی فقط این ایده را به دندانپزشک میدهد که پروتز نهایی، در مقایسه با محل ایمپلنت پیشنهادی، در چه موقعیتی قرار میگیرد. این راهنمای جراحی هیچ اطلاعی در مورد سطوح فضایی ارائه نمیدهد و به همین دلیل به جهت دهی زاویه مته کمکی نخواهد کرد. این طراحی ممکن است باعث بروز فضایی برای خطای جراح در مورد زاویه بندی شود.
متداول ترین تکنیک با استفاده از این شیوه شامل ساخت یک آتل اکریلیک شفاف بر روی قالب شبیه سازی شده حاصل از وکساپ تشخیصی پروتز نهایی است. در ادامه، یک حفره راهنما (Pin-Hole) ایجاد میشود تا موقعیت ایده آل برای ایمپلنت را مشخص کند. با این حال، هیچ اطلاعاتی در مورد جهت گیری فضایی در این روش ارائه نمیشود و جراح برای تعیین زاویه به موقعیت دندان های مجاور و مقابل تکیه میکند.
این نوع طراحی به صورت مستقل به عنوان راهنمای جراحی در کاشت ایمپلنت استفاده نمیشود بلکه یک روش تصویربرداری کمکی به حساب میآید. این راهنماها گاها منجر به بروز خطاهای زاویه بندی و نامناسب بودن موقعیت ایمپلنت میشوند با این حال به جراحان دندانپزشکی در اطمینان از هم سویی مناسب ایمپلنت با ساختارهای اطراف آن کمک به سزایی میکنند.
طراحی نیمه محدودکننده (یا تا حدی محدودکننده)
در این نوع از طراحی یک راهنما برای استئوتومی یا برش اولیه استخوان به کار گرفته میشود. در واقع این راهنما تنها برای مرحله برش استخوان است و بخش های دیگر کاشت توسط خود جراح دندانپزشک انجام میگیرد.
در این روش از یک الگوی رادیوگرافی برای طراحی استفاده میشود و پس از ارزیابی رادیوگرافی، نتیجه به یک راهنمای جراحی ایمپلنت تبدیل میشود. به ویژه نوع رادیوگرافی، نحوه تبدیل مارکر تصویربرداری به استنت جراحی و مواد مورد استفاده در تولید راهنمای جراحی نهایی نقش مهمی در تعیین شیوه کاشت ایفا میکنند.
اگر چه طراحی های نیمه محدود کننده نسبت به طراحی های نامحدود تعداد راهنمای جراحی بیشتری ارائه میدهند، هیچ کدام از این روش ها نمیتواند زاویه گذاری دریل ها را به طور کامل کنترل کند. این موضوع میتواند منجر به قرارگیری نادرست ایمپلنت و عدم تطابق با ساختارهای مجاور شود. علاوه بر این با در نظر نگرفتن بُعد اپیکو-کرونال، خطر حفاری بیش از حد و آسیب به ساختارهای حیاتی وجود دارد.
راهنماهای جراحی با استفاده از طراحی های نیمه محدود شامل موارد زیر هستند:
- طراحی راهنمای جراحی با استفاده از رزین آکریلیک خود پلیمر و بلبرینگ های فلزی که دید بهتر و شرایط برای جلوگیری از گرم شدن بیش از حد را فراهم میکند.
- استفاده از نوارهای سربی و سفالومتری جانبی برای تعیین زاویه ایمپلنت و بهبود دسترسی از طریق جمع کردن زبان.
- استفاده از آکریلیک پخته شده و رزین کامپوزیت برای تصویربرداری با سی تی اسکن.
- در بیمارانی که تقریبا همه دندان های خود را از دست دادهاند، میتوان از سولفات باریم برای تعیین موقعیت ایمپلنت استفاده کرد.
- طراحی پیشرفته با استفاده از لوله های برنجی برای هدایت دقیق حفاری.
- استفاده از نشانگرهای سیلیکونی برای سی تی اسکن که یک دید بهتر و بدون ابهام در تصاویر فراهم میکنند.
- استفاده از رزین خود پلیمر و میله های برنجی که با کمک سرورسنج های دندانی دقت بیشتری در کاشت ایمپلنت فراهم میکنند.
این روشها طیف وسیعی از رویکردها را نشان میدهند و هر کدام دارای مزایا و محدودیت های خاص خود هستند اما هیچ کدام نمیتوانند به طور کامل از مشکلاتی مانند زاویه گذاری نادرست یا آسیب ناشی از حفاری بیش از حد استخوان و دیگر بافت های اطراف دندان جلوگیری کنند.
طراحی کاملا محدودکننده
در این شیوه، تولید راهنمای جراحی ایمپلنت با استفاده از فلز قلع صورت میگیرد. این طراحی مسیر تمام ابزارهای مورد استفاده در فرایند برش و سوراخ کردن استخوان را در هر دو سطح باکال و زبانی دندان محدود میکند.
روش سنتی ساخت راهنمای جراحی کاملا محدود شامل استفاده از راهنمای جراحی مبتنی بر قالب است. ابتدا از تکنیکی به نام «صداگذاری استخوان» استفاده میشود تا ضخامت بافت نرم روی استخوان اندازه گیری شود. سپس این اندازهها از عرض لبه آلوئولار کم میشود تا حجم استخوان در محل های ایمپلنت تخمین زده شود. این روش کمی حجم استخوان را کمتر از مقدار واقعی تخمین میزند اما به جراحان روشی قابل اعتماد با حاشیه امنیت مناسب ارائه میدهد.
در مرحله بعد، تصاویر رادیوگرافی پری اپیکال (رادیوگرافی تک دندان) از ساختار ریشه با استفاده از نرم افزار تنظیم شده و به قالب منتقل میشوند. سپس قالب در محل از پیش تعیین شده ایمپلنت برش داده میشود و اندازه های مرتبط با صدا گذاری استخوان برای هدایت مسیر دریل در طول فرایند برش قالب اعمال میشوند.
یک آنالوگ آزمایشگاهی به همراه یک بازوی راهنما که با سیم ها تغییر یافته و به شکل یک شبکه دور دندان ها ساخته شده است در محل قرار میگیرد. در نهایت از سیلیکون پلی سیلوکسان برای ایجاد یک ساختار نهایی استفاده میشود.
اگر چه این روش در اعمال کاشت ایمپلنت به وفور استفاده میشود اما ایرادات ذاتی نیز دارد که غالبا باعث کاهش دقت آن میشوند. برای مثال، راهنمای جراحی بر روی گچ دندان ساخته شده و به همین دلیل انعطاف پذیری بافت نرم یا مورفولوژی استخوان زیرین را شبیه سازی نمیکند.
همچنین تصویربرداری پانوراما و فقدان اطلاعت درباره عرض استخوان دهانی در سطوح مختلف، دقت تشخیص و راهنمای جراحی را محدود میکنند. همه موارد بالا خطاهای کوچکی را در طول جریان برنامه ریزی و کاشت ایمپلنت ایجاد میکنند که در مجموع میتواند به یک اشتباه بزرگتر ختم شود. با این حال، پیشرفت های فناوری مرتبط با تصویربرداری و اندازه گیری باعث بهبود قابل توجهی در طراحی های کاملا محدودکننده شدهاند.
هم چنین بخوانید: 10 کیت جراحی ایمپلنت محبوب در بازار ایران
راهنماهای جراحی مبتنی بر طراحی و ساخت به کمک کامپیوتر (CAD/CAM)
این فناوری از داده های حاصل از تصویربرداری سی تی اسکن (CT) یا سی بی سی تی (CBCT) برای تولید قالب استفاده میکند. در ابتدا، تصاویر به دست آمده توسط نرم افزارهای برنامه ریزی تحلیل و تفسیر میشوند. در بخش طراحی به کمک کامپیوتر (CAD)، تصاویر مجازی روی صفحه نمایش قرار داده میشوند تا ارتباطات آناتومیکی مشخص و اندازه گیری های دقیقی اعمال شوند.
برای ساخت راهنماهای جراحی سه بعدی از تکنیک استریولیتوگرافی استفاده می شود. در استریولیتوگرافی، یک پرتو لیزر روی مایع فوتوراکتیو آکریلیک عبور داده میشود که باعث پلیمریزاسیون لایه به لایه میشود تا راهنمای جراحی مطابق با طراحی حاصل از نرم افزار ساخته شود.
مطالعات آزمایشگاهی نشان دادهاند که دقت این تکنولوژی در جراحی ایمپلنت بسیار بالا است و تفاوت کمی بین مسیر از پیش برنامه ریزی شده ایمپلنت و موقعیت نهایی آن وجود دارد. بنابراین نتیجه گیری شده که CAD/CAM در مقایسه با تکنیک های سنتی مبتنی بر قالب، دقت بهتری در کاشت ایمپلنت ارائه میدهد. هر چند باید توجه داشت که نتایج این مطالعات به دلیل تفاوت های ذاتی بین محیط آزمایشگاهی و شرایط جراحی واقعی باید با احتیاط تفسیر و پیاده سازی شوند.
مزایای این تکنیک جدید در مطالعات مختلف به خوبی شرح داده شده است. در ادامه برخی از مزایای این تکنیک جدید را ارائه میکنیم.
مزایای تکنولوژی CAD/CAM در ساخت راهنمای جراحی ایمپلنت
- امکان قرار دادن دقیق ایمپلنت در تمام جهات
- دقت ثبت شده 0.1 میلی متر بین موقعیت از پیش برنامه ریزی شده و موقعیت نهایی پس از جراحی
- برنامه ریزی سه بعدی به ارزیابی دقیق ساختارهای آناتومیکی مانند کانال آلوئولار تحتانی کمک میکند و خطر آسیب به ساختارهای حیاتی را کاهش میدهد.
- ارزیابی دقیق از توپوگرافی استخوان قبل از جراحی که خود عامل بسیار مهمی در سازگاری راهنمای جراحی با هدف نهایی از ایمپلنت است.
- کاهش زمان جراحی با استفاده از روشی که قابلیت تکرار دارد؛ هر چقدر تعداد دفعات کار با این روش افزایش یابد، دندانپزشک زمان کمتری را صرف پیاده سازی آن خواهد کرد.
- کاهش درد و تورم پس از جراحی به دلیل استفاده از تکنیک بدون فلپ (روشی کمتر تهاجمی برای کاهش خونریزی و التهاب بعد از عمل)
- افزایش میزان شفافیت راهنماهای جراحی که به دید بهتر در طول جراحی کمک میکند.
معایب تکنولوژی CAD/CAM در ساخت راهنماهای جراحی
- با اینکه افزایش فناوری های مرتبط با این روش باعث کاهش چشم گیر قیمت نهایی آن شدهاند اما همچنان ممکن است این روش گران تر از راهنماهای سنتی باشد.
- خطاهای ساخت مانند اشتباهات در استریولیتوگرافی میتوانند به خطایی بارز در فرایند قرار گیری ایمپلنت منجر شوند.
- تکنیک بدون فلپ به جراح اجازه نمیدهد محل ایمپلنت را به طور مستقیم مشاهده کند بنابراین هرگونه ناهنجاری که در مرحله برنامه ریزی تشخیص داده نشده باشد ممکن است در طول جراحی باعث بروز مشکل شود.
- توجه داشته باشید که استفاده از سی تی اسکن باعث میشود بیماران در معرض دوز بالاتری از پرتوهای مضر قرار بگیرند. به خصوص برای زنان باردار یا خردسالان باید حساسیت بیشتری در نحوه و تعداد دفعات استفاده از سی تی اسکن لحاظ شود.
